Persoonsgegevens
 
Man
Vrouw
  Overige gegevens
 
  Bereikbaarheidsgegevens (alleen invullen als het afwijkt van bovenstaande adresgegevens)
 
Mobiel Buren School Familie/kennis
  Verwijsbrief van uw huisarts
 
Heeft u een verwijsbrief van uw huisarts? * Ja Nee
Voeg de verwijsbrief of eventuele andere informatie aub toe.



  Aanvullende informatie
 

Als uw kind behandeling bij Ithaka of Amares krijgt dan is het belangrijk dat u weet wat uw rechten zijn en waarvoor toestemming nodig is. Een minderjarige heeft voor officiële handelingen toestemming van zijn/haar ouders nodig. Voor vrijwillige opname (verblijf) van een jongere boven de 16 jaar is in principe toestemming van gezaghebbende ouders nodig. Vanaf 16 jaar mogen jongeren zelfstandig beslissen over hun medische behandeling. Voor een opname van een jongere vanaf 16 jaar geldt dat beider gezaghebbende ouders akkoord moeten zijn.

Informatie over toestemming en gezag vindt u in de folder Rechten van ouders en kinderen bij Ithaka.

Ik verklaar dat ik kennis heb genomen van de inhoud van de folder *